Consultante
Bilan intermédiaire de la Réforme 100% Santé
La réforme 100% Santé a été déployée progressivement entre 2019 et 2021. Elle a établi des remboursements sans reste à charge pour les Français, titulaires d’une mutuelle santé, en audiologie, dentaire et optique. Il s’agit des 3 secteurs avec des dépenses de soins particulièrement importantes et avec un fort renoncement aux soins.
Cette réforme a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins des Français grâce à la mise en place du panier de soins « reste à charge zéro ».
Les professionnels de santé ont été tenus et le sont toujours, de proposer des équipements remboursés intégralement, pour toute personne ayant souscrit un contrat santé responsable ou pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Chaque entreprise s’est aussi assurée que la couverture souscrite pour leurs salariés respectait bien ces nouvelles obligations, tout en maintenant les critères additionnels fixés notamment par les accords de branche collectifs.
Les équipements et les prestations 100% Santé répondent à des cahiers des charges stricts, visant à garantir la qualité des équipements et à couvrir les besoins essentiels des assurés. La réforme a défini, dans chacun des secteurs, des prestations à prix plafonnés pour être intégralement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO) et les organismes complémentaires (les assureurs, mutuelles, les institutions de prévoyance…).
Un panier à prix libre cohabite avec le panier 100 % santé dans les 3 secteurs. Pour compenser le financement des paniers de soins 100% santé, l’AMO et les organismes complémentaires ont réduit le niveau de prise en charge des paniers à prix libre. Par exemple, le remboursement des montures par les contrats santé responsables a été plafonné à 100 €, contre 150 € avant la réforme. Pour les prothèses dentaires, un panier intermédiaire à « reste à charge modéré » a été défini.
Les prestations 100% Santé en audiologie, dentaire et optique
Des bons résultats en dentaire et sur les prothèses auditives
Olivier VERAN, ministre des Solidarités et de la Santé, avait déclaré en janvier 2022 : « le 100% santé est tout à la fois une réforme de santé, de prévention, de lutte contre la perte d’autonomie, de pouvoir d’achat et de lutte contre la précarité. Et c’est aussi un succès : 10 millions de Français en ont d’ores et déjà bénéficié et je souhaite que cette offre se pérennise et continue de s’adapter aux besoins de santé de nos concitoyens ».
Dans son rapport « Les dépenses de santé en 2021 », la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) affiche un bond de 60% en 2021 sur les dépenses en audioprothèses, essentiellement portées par le panier 100% santé. Ce qui représente une augmentation moyenne de 4,9% entre 2011 et 2020. Les audioprothèses au tarif libre ont aussi bénéficié de cette dynamique en enregistrant une hausse de 27%. Après l’année 2021 exceptionnelle, les chiffres de la DRESS pour l’année 2022 montrent un léger recul -4,5% pour les équipements 100 % santé et -1,8 % pour le panier à tarif libre. De son côté, l’Assurance Maladie dans son rapport « Lutte contre les fraudes », met en avant qu’entre 2019 et 2023, la réforme 100% Santé a entrainé une augmentation de 72% du nombre de patients bénéficiant annuellement du remboursement d’une aide auditive. Ce sont ainsi près de 767 000 personnes qui ont été équipés pour l’année 2023.
Tout comme en audiologie, les dépenses en dentaire ont augmenté de 26% en 2021 selon l’étude de la DRESS sur les dépenses de santé. Les prothèses dentaires 100% Santé représentent 43% des dépenses totales alors que le panier intermédiaire à « reste à charge modéré » se fixe à 28% et que le panier à tarif libre tombe à 29%. En 2022, les 3 paniers de soins enregistrent un très faible gain : +0,8% pour le panier 100 % Santé, +0,6% pour les 2 autres paniers à tarif modéré et à tarif libre. Les assurés âgés de 75 ans et plus sont les premiers bénéficiaires de la réforme du 100% Santé. Ils représentent 24 % de la consommation de prothèses dentaires 100% Santé.
Le secteur optique en retard
Les dispositifs 100% Santé en optique restent minoritaires. En 2021 le rapport de la DRESS sur l’optique présente une augmentation de 16% par rapport à 2020, mais cette hausse est concentrée sur le panier à tarif libre. En 2022, le panier 100% Santé progresse de 7,4% tandis que le panier à tarif libre recul de 0,8%. L’amélioration du panier 100% Santé est porté par les équipements optiques des enfants moins de 15 ans. En effet, il représente 13 % des dépenses d’équipements, contre 7 % de la dépense d’équipements à tarif libre.
Ce faible recours aux équipements 100% Santé s’explique par le fait que des offres avec « reste à charge zéro » existaient déjà avec les contrats responsables ou les contrats CSS. La réforme a introduit une nouvelle gamme de produits, à des prix bien inférieurs aux équipements vendus jusqu’alors. Ce panier de soins peine à trouver son public. Les assurés semblent être attachés aux caractéristiques esthétiques des équipements en optique.
Zoom sur les restes à charge
Pour les assurés bénéficiant d’une complémentaire santé, la réforme 100% Santé a permis de diminuer un reste à charge élevé dans les 3 secteurs. La réforme repose sur 3 piliers :
- La mise en place de prix plafonnés ;
- La revalorisation de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
- L’obligation pour les contrats santé dits responsables de prendre en charge l’intégralité des paniers 100% Santé.
En janvier 2022, l’Union Nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire – Unocam montre une baisse moyenne des restes à charge de 29 % dans le secteur dentaire et de 40 % en audiologie. Cela se traduit par une baisse de 75€ par bénéficiaire pour les prothèses dentaires et une baisse de 282€ par bénéficiaire pour les appareils auditifs. L’Unocam présente en revanche une augmentation de 13 % dans le secteur optique, soit une hausse de 40€ par équipement. Cette hausse s’explique par l’augmentation du panier à prix libre qui est moins bien remboursé par l’AMO et les organismes complémentaires alors qu’il reste majoritaire.
Les différents rapports et bilans avancent que les coûts générés par la réforme 100% Santé sont majoritairement supportés par les organismes complémentaires. Dans son dernier rapport « Les dépenses de santé en 2022 », la DRESS apporte la vision d’un cofinancement des équipements optiques du panier 100% Santé par l’AMO (53 %) et les organismes complémentaires (47 %).
Mais sur le panier à prix libre, les organismes complémentaires prennent en charge 73% des dépenses (montures et verres) des assurés, contre 3% pour l’AMO. Les assurés supportent en complément 24% des frais.
En audiologie, le financement est partagé par les organismes complémentaires (42%) et les assurés (36%). L’AMO ne contribue qu’à la hauteur de 22%.
Et enfin sur le secteur dentaire, le constat est identique. Les organismes complémentaires financent plus de la moitié de la consommation des 3 paniers de soins (57%). Sur le panier 100% Santé, la participation des organismes complémentaires monte à 71% contre 29% pour l’AMO.
Des conséquences opérationnelles pour les organismes complémentaires
Pour être au rendez-vous des dates clés de déploiement de la réforme 100% Santé, 1er janvier 2019, 1er avril 2019, 1er janvier 2020 et 1er janvier 2021, les directions marketing ont retravaillé leurs gammes de produits santé pour répondre aux cahiers des charges stricts des paniers 100% Santé, tout en redéfinissant les logiques de montée en gamme des garanties. Cette redéfinition des offres et des gammes a entrainé d’importants travaux de tarification pour les directions techniques.
En parallèle, les directions des systèmes d’informations et les directions de Gestion ont œuvré conjointement sur la refonte des parcours de vente, la mise à jour des outils d’aide à la vente, l’implémentation des nouvelles grilles de tarifs dans les outils de tarification, l’actualisation des grilles de garanties et des exemples de remboursements, mais aussi sur le paramétrage des nouvelles offres dans les outils back office.
La réforme 100% Santé a imposé une standardisation des garanties, limitant la différenciation des produits entre les organismes complémentaires. Quelques nouveautés ont été déployées comme le développement et la valorisation de services complémentaires avec les réseaux de soins, des services innovants tels que la téléconsultation et la mise en avant de programme de prévention.
En somme, toutes les directions se sont mobilisées pour mettre à disposition des offres conformes dans un calendrier réglementaire cadencé.
Derrière ces bons résultats en audiologie, une fraude majeure stoppée en 2023
L’augmentation du nombre de patients équipés, s’est accompagné dans le même temps d’une augmentation très forte des installations d’audioprothésistes. Dans ce contexte, l’Assurance Maladie a déployé des contrôles auprès des assurés appareillés et des centres d’audioprothèses, et a vérifié un grand nombre de factures avant règlement.
Ainsi les actions de lutte contre les fraudes menées en 2023 par l’Assurance Maladie présentent un bilan positif. Concernant les audioprothésistes, les actions ciblées de l’Assurance Maladie ont permis de détecter un peu plus de 21 millions d’euros de fraudes. Les audioprothésistes tiennent la 6e place des professions les plus frauduleuses pour l’année 2023. Au global ce sont près de 466 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées, un montant dépassant grandement l’objectif global fixé à 380 millions d’euros.
Un déploiement de la réforme qui reste à renforcer
Le tiers payant généralisé est partiellement appliqué depuis la mise en application de la réforme 100% Santé en 2019. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 à réaffirmer le caractère obligatoire, à compter du 1er janvier 2022, de la pratique du tiers payant intégral sur les paniers 100% Santé par les organismes complémentaires. Dans son rapport « La réforme du 100 % Santé » en juillet 2022, la Cour des comptes a fait remonter plusieurs natures d’obstacles quant au déploiement du tiers payant. Il s’agit de freins techniques et organisationnels. Chaque organisme complémentaire applique sa propre procédure (démarche, délais…) contrairement à la liaison avec l’AMO qui est unique. Les professionnels de santé et notamment les dentistes et les audioprothésistes devraient suivre autant de procédés que d’organismes complémentaires. Ils acceptent de réaliser le tiers payant sur la part remboursée par l’AMO, mais ils sont bien moins nombreux à pratiquer le tiers payant intégral. La piste à privilégier est l’interlocuteur unique ou des échanges centralisés. Dans le secteur de l’optique, la problématique est moins marquée parce que les réseaux de soins sont connus et reconnus. Des négociations sont en cours et pourraient aboutir pour les soins dentaires. Le tiers payant généralisé pourrait donner un nouvel élan à la réforme 100% Santé. Le zéro reste à charge est acquis, et l’absence d’avance de frais serait une force !
Les changements en 2024
Début 2023, le ministre de la Santé François Braun avait annoncé vouloir poursuivre avec l’étape 2 du 100 % Santé. De nouveaux postes pourraient être intégrés au dispositif 100% Santé en 2024 :
- L’orthodontie ;
- Les prothèses capillaires pour les personnes atteintes d’un cancer traitées par une chimiothérapie ;
- Les fauteuils roulants.
Des réflexions porteraient aussi sur une amélioration des paniers optiques existants en incluant les lentilles et proposant une gamme plus large de montures et de verres correcteurs. Avec la nouvelle convention dentaire signée pour la période 2023 – 2028, une évolution du dispositif 100% Santé en dentaire se dessine. Les prothèses métalliques dites 100% santé vont être remplacées par des bridges et des couronnes en zircone, pour une meilleure qualité des soins et en réponse à une circulaire européenne.
Les organismes complémentaires restent mitigés sur les extensions au dispositif 100% Santé. S’ils se disent favorables à la prise en charge des prothèses capillaires, ils demandent une évaluation de la réforme dans le secteur dentaire et une étude d’impact sur l’ouverture aux fauteuils roulants.
Tous ces changements restent encore à être validés et précisés tant dans leur mise œuvre pratique qu’en terme de calendrier. Il sera essentiel de se tenir informé pour suivre les évolutions de la réforme 100% Santé.
Sources
*Communiqué de presse du Ministères des solidarités et de la santé, 25 janvier 2022
* Rapport d’information fait au nom de la commission des affaires sociales, sur l’enquête de la Cour des comptes sur la réforme du 100 % santé, 27 juillet 2022
*Dossier de presse de l’Assurance maladie « LUTTE CONTRE LES FRAUDES : Un montant record de fraudes détectées et stoppées en 2023, grâce à une mobilisation soutenue. Des priorités réaffirmées pour 2024. », 28 mars 2024
*Les dépenses de santé en 2021 Fiche 15 « Le 100% Santé », édition 2022 de la DREES
*Les dépenses de santé en 2022 Fiche 17 « Le 100% Santé », édition 2023 de la DREES
* Communiqué de presse « Réforme 100% Santé : l’UNOCAM publie son premier Baromètre 100% Santé », 20 janvier 2022